WdK Artikel zur Publikation der DGIV & _fbeta | Handlungsfelder Integrierte Versorgung 5.0

Volltext der Publikation

Karsten Knöppler und Dr. Albrecht Kloepfer · Welt der Krankenversicherung 9/2023, S. 210–214.

HANDLUNGSFELDER INTE GRIERTE VERSORGUNG 5.0

Von Karsten Knöppler und Dr. Albrecht Kloepfer, Berlin¹

Die Trennung der Sektoren bestimmt nach wie vor das Versorgungsund Leistungsgeschehen im deutschen Gesundheitswesen. Seit geraumer Zeit gibt es lösungsorientierte Diskussionen darüber, wie sich dies im Sinne einer patientenzentrierten, durchlässigen und interprofessionellen Versorgung weiterentwickeln und verändern könnte. Zuletzt haben die _fbeta GmbH und die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) ein Positionspapier „Integrierte Versorgung 5.0“² mit Ziel- und Handlungsfeldern vorgelegt, die die Anforderungen an eine evolutionäre Weiterentwicklung des Versorgungssystems und seiner Prozesse beschreiben. Unsere Autoren und wir stellen hier insbesondere die genannten Handlungsfelder zur Diskussion.

Aus Sicht der Patientinnen und Patienten und der Menschen, denen ihre Gesundheit als Lebensqualitäts- und Produktivitätsquelle wichtig ist, präsentieren sich Strukturen und Prozesse im Gesundheitssystem wenig durchlässig. Darauf haben Konzepte und Modelle der Integrierten Versorgung wie auch die Zunahme von Selektivverträgen reagiert.

notwendig. Reformvorhaben im Gesundheitswesen sollten dem jetzt und in Zukunft Rechnung tragen.

Alle bisherigen Bemühungen um Integrierte Versorgung tragen den strukturellen und vertraglichen Möglichkeiten des gegliederten Systems Rechnung. Wie sollte es auch anders gehen, wenn weitere Lockerungen des klassischen

Das Gesundheitssystem insgesamt sollte sich den Leistungszielen entsprechend zu einem patientenzentrierten, sektorübergreifenden und interprofessionell nachhaltigen System in der Fläche weiterentwickeln. Die ordnungspolitisch tief verankerten Grundprinzipien der Trennung und das Klammern an Leistungssektoren wird dem nicht mehr gerecht. Agglomeration und Deglomeration der Versorgungsgebietsstrukturen erfordern in Zukunft eine hybride, menschennahe Versorgung unter Ausnutzung der gegebenen technologischen Möglichkeiten. Dies ist angesichts der demographischen Entwicklung in Verbindung mit dem Fachkräftemangel dringend

• 1 Karsten Knöppler ist Geschäftsführer der f_beta GmbH Berlin, Dr. Albrecht Kloepfer ist Geschäftsführendes Mitglied des Vorstands der DGIV und Inhaber des Büros für gesundheitspolitische Kommunikation, Berlin

• 2 DGIV, _fbeta, Positionspapier Integrierte Versorgung 5.0, Versorgungsmanagement und Strukturplanung, Berlin 2023;

• Das knapp 40-seitige Dokument basiert auf einer mehrteiligen Diskussionsreihe, die im Jahr 2022 in offenem Dialog mit Experten aus den Bereichen Selbstverwaltung, Pflege, IT-Industrie und Politik durchgeführt wurde. Ziel dieser Initiative war es, gemeinsame Zielbilder für die weitere Entwicklung der Integrierten Versorgung zu entwerfen, Handlungsfelder zu identifizieren und wichtige Empfehlungen für Entscheidungsträger zu formulieren. Dabei baut das Papier auf verschiedenen Entwicklungsstufen der Integrierten Versorgung (IV) auf: von den ersten selektivvertraglichen Anfängen bis hin zur digitalen Integration und zu Konzepten von Nachhaltigkeit und Gesundheit, die IV-Konzepte in Zukunft stärker bestimmen werden.

„Kollektivvertrages“ ausstehen, sehen wir einmal von den Möglichkeiten der Selektivverträge und der geförderten Modelle im Innovationsfonds ab.

Integration 4.0 Gesundheitshandeln der Bürger:innen und Angehörigen

Integration 5.0 Nachhaltigkeit und Werteorientierung

Nun würde sich mit gerade mit der Digitalisierung die Chance eröffnen, die systemimmanente Sicht auf sektorübergreifende Verträge durch eine serviceorientierte Nutzerperspektive zu erweitern bzw. idealerweise in den Fokus zu stellen. Nutzer- bzw. Patientenzentrierung fördert nicht nur ein Stück mehr Souveränität, sondern auch die Durchlässigkeit der sektoralen Versorgungsstrukturen. Mit den gegebenen technischen Möglichkeiten könnte nicht nur dies gewährleistet werden, sondern sich auch die Qualitätsorientierung zu mehr Ergebnisqualität verschieben. Was dies im Rahmen der evolutionären Weiterentwicklung von gesundheitlicher Versorgung impliziert, haben wir im folgenden Zielbild und insbesondere den Handlungsfeldern näher ausgeführt.

Zielbild Integrierte Versorgung 5.0

Für eine Integration von Versorgung mit einem bestmöglichen Beitrag zur Produktivität im Gesundheitswesen, ist besonders in der Zeit von digitalen Plattformen, Leistungen und Telemedizin ein erweitertes Verständnis der Marktordung essentiell.

Hier ergeben sich drei Ebenen eines Zielbildes: Die Ebene des einzelnen Versorgungsangebotes sollte um das Management von Portfolios solcher Angebote sowie eine Strukturplanung in Regionen erweitert werden. Wettbewerb ist hier produktiv auf der Ebene der Versorgungsangebote und des Versorgungsportfolios. Kooperation ist in der regionalen Strukturplanung sinnvoll und sollte hybrid, also sowohl analoge (Klinken, Arztsitze, Pflegestandorte) als auch digitale Infrastrukturen (Telematik Infrastruktur, Integrations- und Vernetzungsinfrastrukturen) umfassen.

Auf Basis einer solchen Marktordnung wird der Wettbewerb um die beste Versorgung in Versorgungsangeboten gestützt. Daraus ergibt sich die folgende Definition und Marktordnung für eine Integrierte Versorgung 5.0:

Zielbild Ebene a. Wettbewerb auf Ebene Integrierter Versorgung 5.0

Integration 1.0 Organisation, Vergütung und Ergebnisorientierung

Integration 2.0 Medizinische und Vitaldaten und Analytik in der Versorgung

Integration 3.0 Digitale Leistungen, Telemedizin und digitales Prozessmanagement

Zielbild Ebene b. Wettbewerb auf Ebene des Versorgungsmanagements

Zielbild Ebene c. Kooperation auf Ebene Strukturplanung – regional, integriert & hybrid

Sieben Handlungsfelder

Trotz der Trends und regulatorischen Maßnahmen der letzten Jahre, die explizit oder implizit die Rahmenbedingungen für eine Integrierte Versorgung 5.0 verbessern, findet bislang nur ein Bruchteil der Versorgung mit einem höherwertigen Ansatz des Versorgungsmanagements statt. Die Ursache liegt darin, dass weiterhin wesentliche Voraussetzungen fehlen, um Versorgung in Deutschland innovativer und produktiver zu gestalten. In den folgenden Handlungsfeldern finden sich die besonders relevanten Aspekte adressiert, die zwischen Politik und Marktteilnehmern ausgestalten werden müssen, damit die bislang ungenutzten Potenziale der Versorgungsoptimierung gehoben werden können.

Handlungsfeld 1. PERSPEKTIVE

Paradigmenwechsel von Strukturperspektive der Selbstverwaltung zu Bürger-, Gesundheits- und Ergebnisperspektive

Für eine integrierte, hybride und ergebnisorientierte Unterstützung von Gesundheit braucht es einen Paradigmenwechsel: Von der Versorgung von Krankheit über Sektoren und Einzelleistungen hin zu einer integrierten Unterstützung von Gesundheit aus Bürgerperspektive.

a. Vom Fokus der Versorgung von Krankheiten zu einem stärkeren Blick auf Unterstützung von Gesundheit führt über einen Fokuswechsel in Aus- und Weiterbildung, die Stärkung von Prävention in Verhalten der Einzelnen (Gesundheitshandeln) und Verhältnis in relevanten Settings (u. a. Schulen, Kommunen und Betrieben) in Investitionsund Vergütungsvolumen (Präventionsbudgets der Krankenkassen), sowie den Vergütungssystemen besonders im ambulanten Sektor, sowie der morbiditätsbedingten und extrabudgetären Anteile der ambulanten Gesamtvergütung und der Morbiditätsadjustierung des Gesundheitsfonds. Ergebnisqualität gemessen in Gesundheitsgewinnen kann so zu einem zentralen Zielindikator für das Gesundheitswesen werden.

b. Nutzerorientierung bedeutet auf der Ebene des Versorgungalltags eine ausgeprägte Service- und Kundenorientierung gegenüber den Nutzer:innen des Gesundheitssystems ( Bürger ). Auf der strukturellen Ebene kann die Perspektive der Bürger in den Regionen über Landkreise und Kommunen wahrgenommen werden. Diese können in der Strukturplanung Fürsprecher der Bürger sein.

c. Des Weiteren bedeutet Nutzer- & Ergebnisorientierung darauf ausgerichtete funktionale und motivierende Arbeitsbedingungen für medizinisches und pflegerisches Fachpersonal auf Seite der Leistungserbringer. Erfolgsfaktoren etablierter Systeme Integrierter Versorgung sind eine spezifische Organisationskultur, ärztliches Ethos und gelebter Service-Gedanke, die Versorgung in Teams sowie nicht-monetäre Anreize (u. a. Anerkennung, Ausstattung des Arbeitsplatzes, Care als Teamsport, Qualitätswettbewerb zwischen Leistungserbringern). Kernelement ist auch eine Vorteilsdiskussion, um alle an der Versorgung beteiligten Akteure mitzunehmen.

Handlungsfeld 2. ZIELBILD

Vom Versorgungszielbild zum organisatorischen und technischen Zielbild (Ökosystem) mit einer sektorübergreifenden, hybriden Strukturplanung (kollektivvertraglich)

Für diesen umfassenden Paradigmenwechsel braucht es ein gemeinsames Zielbild hinsichtlich Versorgungsschwerpunkte bzw. Szenarien. Von einem versorgungsinhaltlichen Zielbild ließen sich ein organisatorisches Zielbild und ein technisches, international anschlussfähiges Zielbild ableiten.

Mögliche Zielbilder sollten zunächst in größeren Versorgungsszenarien abgesteckt werden, die jeweils relativ homogene prozessorale und strukturelle Anforderungen an Organisation und IT mit sich bringen. Die hierfür relevanten Ökosysteme an Akteuren und deren Organisation sowie deren Anforderungen an technische Zielbilder zwischen verschiedenen Systemen digitaler und telemedizinischer Leistungen, Primärsystemen und Plattformen können so leichter abgeleitet werden und wirtschaftlicher eingeführt werden. Relevante Szenarien sind hier u. a.:

a. Prävention und Risikofaktoren b. Junge Familien c. Akut- und Notfallversorgung

Hierfür ist es sinnvoll, die sektoral ausgerichtete Strukturplanung (u. a. ambulanter Sicherstellungsauftrag, Strukturförderung in der Pflege, Strukturplanung und -förderung in der stationären Versorgung, Strukturfinanzierung der nationalen E-Health-Infrastruktur) in eine sektorübergreifende, hybride Strukturplanung mit regionalem Bezug weiterzuentwickeln.

Versorgungsziele müssen auf die regionalen Besonderheiten eingehen und können u. a. hier die Landkreise und Kommunen als Gestalter des öffentlichen Raums für Gesundheit mit einbeziehen.

Hierbei sind insbesondere auch die Konsequenzen von Zeit- und Ortsunabhängigkeit bei telemedizinischen und digitalen Leistungen, digitalen oder hybriden Leistungserbringern sowie die strukturelle Rolle von Plattformen für das Versorgungsmanagement mit einer sektorübergreifenden Strukturplanung zu verbinden. Dies kann zunächst modellhaft in skaliert agilen Verfahren erfolgen und später in Regelprozesse übernommen werden.

Fokus einer Strukturplanung in Versorgungsszenarien sollte den Fokus auf analoge und digitale Infrastrukturen und deren abgestimmte Finanzierung legen. Die Ausgestaltung von Versorgungsanageboten und die Versorgung kann dann im Weiteren wettbewerblich durch die Akteure übernommen werden.

Handlungsfeld 3. ANREIZE VERSORGUNGSMANAGEMENT

Anreize in Finanzierung und Vergütung für Versorgungsmanagement durch Konsortien aus Leistungserbringern und Kostenträgern

Die nach Sektoren getrennten Finanzierungs- und Vergütungsstrukturen stehen aktuell gemeinsamer und langfristiger Ergebnisverantwortung in Versorgungsverbünden entgegen. Würde die Vergütungslogik der Versorgung (outcomes) folgen, wäre das zweifellos der größte Systemwechsel in Deutschland bzw. im SGB seit Lahnstein. Doch es stimmt: die finanziellen Anreize bremsen und behindern gegenwärtig den Versorgungswettbewerb. Ein neuer Ansatz ist bei Digitalen Gesundheitsanwendungen zu finden, hier wurde die Ergebnisorientierung und Koppelung an die Vergütung – erstmalig in Deutschland – in einer kollektivvertraglichen Leistung ermöglicht. Jedoch wird diese Soll-Vorgabe noch nicht gelebt.

• d. Chronische Erkrankungen

• e. Multimorbidität und Pflege

• f. Seltene Erkrankungen

Es braucht einen Ordnungsrahmen für Konsortien auf Kassen- und Leistungserbringerseite, die im Versorgungswettbewerb Verantwortung für Ergebnisse – Patient Reported Outcomes, Ergebnisqualität inkl. Gesund-

heitsgewinnen und Wirtschaftlichkeit – übernehmen, der stärker als bisher Anreize setzt bzw. aktuell dysfunktionale Anreize abbaut.

Angebote aus analogen, telemedizinischen und digitalen Leistungen

Hybride Versorgungsangebote im Sinne von „Blended Care“ erfordern eine harmonisierte Regulierung für gleichwertige analoge, telemedizinische und digitale Leistungen und gleichwertige Vergütungssysteme für Leistungen. Gleiches gilt im Falle von Strukturförderung (z. B. der dualen Finanzierung in den Bereichen stationäre Pflege und stationäre Versorgung) und Strukturfinanzierung in Bezug auf die nationale E-Health-Infrastruktur und den Sicherstellungsauftrag für die ambulante ärztliche Versorgung. Insbesondere sind in diesen Systemen die Harmonisierung der Systeme, die Vergleichbarkeit und Relation von telemedizinischen und digitalen Leistungen (ergänzen, ersetzen und/oder integrieren) im Bezug zu analogen Leistungen, sowie die zeit- und ortsungebundene Leistungserbringung von telemedizinischen und digitalen Leistungen mit zu berücksichtigen bzw. zu ermöglichen. Zudem ist die Einordnung von digitalen Plattformen für das Versorgungsmanagement in Bezug auf leistungsbezogene oder strukturelle Finanzierung durch Krankenkassen oder andere Akteure zu klären.

Dies gilt insbesondere auch für Konsortien, die höherwertige Managementansätze in der Versorgung etablieren. Insbesondere für ambulante Leistungserbringer, Kassenärztliche Vereinigungen als auch Krankenkassen muss es attraktiv sein, die Gesundheit der Patient:innen zu stärken. Die im Sozialgesetzbuch angelegte unterjährige Orientierung des Finanzmanagements der Krankenkassen, die Morbiditätsadjustierung in der ambulanten Gesamtvergütung (Ausgabenseite der Krankenversicherung) sowie im Gesundheitsfonds (Einnahmeseite der Krankenkassen) hemmen das Interesse, in die Gesundheit der Patient:innen und Versicherten zu investieren. Die folgenden Grundprinzipien können hier Wege aufzeigen:

• a. Gleiches Geld für gleiche Leistungen, sektorenübergreifend

• b. Von Kurzfrist- zu Langfristfinanzierung der GKV

• c. Von Morbiditätsadjustierung auf Finanzierungsseite zur strategischen Investition in Gesundheitsgewinne/ Ergebnisqualität in der GKV

Handlungsfeld 5. PROZESSE UND PLATTFORMEN Struktureller technischer Rahmen für Therapieplan, Prozessabbildung und Versorgungsmanagement über Plattformen

• d. Koppelung der Vergütung an Ergebnisqualität aus Patientenperspektive

• e. Verantwortung für populationsbezogenes Versorgungsmanagement (Qualität und Kosten, Capitation/ prospektive Budgets) über Konsortien

Das mit der digitalen Transformation und Plattformen verbundene Optimierungspotenzial für mehr Produktivität im Gesundheitswesen liegt insbesondere in der Vernetzung von einzelnen Akteuren und die Integration von deren IT-Systemen. Mit der Digitalisierung können so analoge, digitale und hybride Umsetzungsformen insbesondere für höherwertige Versorgungsangebote möglich werden.

• f. Benchmarkings und Qualitätsrankings zu Anbietern und Therapieoptionen, Vergleiche zw. Krankenversicherern (HMOs), Versorgungsregionen, Versorgungskonsortien (ACOs), Leistungserbringern und Kommunen

Beispiele für populationsbezogenes Versorgungsmanagement mit Verantwortung für Ergebnisqualität und Kosten gibt es in ISR, Dänemark, Spanien, sowie in Versorgungskonsortien Hanglungsfeider Ergebnisorientierung in den USA. Dort wird man gleichfalls fündig für Benchmark-Systeme, darHaedongteld 3. unter sowohl institutioneninterne als PERSPEKTIVE auch unabhängige, privatwirtschaftliDEBNandungsieid 2. che Rankings (so der National Council Handurgsteld on Quality Assurance (NCQA) oder die ANREIZEVERSORGUNGSMANAGEMENT FÜR DAS3. Purchaser Business Group for Health (PBGH), die regelmäßig VersorgungsHandungseis & BAIDE VERSORGUNG. konsortien oder das Abschneiden von HandtungsehPROZESSE5. Health Plans nach Regionen bewerten. UND PLATTFORMEN

Handlungsfeld 4. HYBRIDE VERSORGUNG Struktureller Rahmen für hybride

Abb. 1: Handlungsfelder – Ergebnisorientierung in der hybriden Versorgung

Plattformen können maßgeblich dazu beitragen, das Ökosystem der beteiligten Akteure und die Prozesse zu einem größeren Ganzen zu verbinden. Wie bei der Umsetzung von integrierter Versorgung scheint es jedoch auch bei der Etablierung von Plattformen in der Gesundheitsversorgung hinderlich, dass die verschiedenen Akteure noch kein ausreichend gemeinsames Verständnis von Plattformen und deren Potenzial für die eigene Anwendung und das Gesundheitswesen als Ganzes haben. Die folgenden Aspekte scheinen hier zentral zu sein und sind gleichzeitig noch nicht ausreichend geregelt:

Prozessinnovationen auf Seite der Versorgungs- und Verwaltungsprozesse erfordern für die Umsetzung in der Fläche eine digitale Abbildung. Dies erfordert eine entsprechende technische Abbildung und Interoperabilität.

Grundlage hierfür sind die Bereitstellung eines Therapieplanes, der neben der Medikation alle relevanten Therapieelemente (aller Leistungsbereiche) abbilden kann. Hierauf kann eine Prozessabbildung nach zeitlicher oder inhaltlicher Logik erfolgen. Zudem kann eine automatische oder manuelle Steuerung der Prozesse hochverfügbar und hochaktuell realisiert werden. Die Prozesse können analoge, telemedizinische und digitale Leistungen und Produkte entlang der Versorgungskette integrieren.

Für diese Abbildung von Prozessen sind Plattformen zur Integration der Systeme und/oder Vernetzung der Akteure erforderlich, die die relevanten Systeme und/oder die Prozesse der Leistungserbringer, Patient:innen und Produkte vernetzen. Diese Plattformen sind hinsichtlich ihrer Finanzierung bislang nur bedingt regulatorisch definiert und eingeordnet. Dies sollte Teil einer hybriden Strukturplanung sein.

Handlungsfeld 6. DIGITALER REIFEGRAD Einheitliches Mindestniveau digitaler Reife bei relevanten Akteuren im Ökosystem

Ein ausreichend hoher digitaler Reifegrad bei Akteuren relevanter Leistungsbereiche und Kostenträger ist Umsetzungsvoraussetzung für die Integrierte Versorgung. Der Digitale Reifegrad sollte von den genannten Zielbildern in Versorgung, Organisation und Technologie abgeleitet werden. Gerade hier ist die Strukturierung in Versorgungsszenarien hilfreich, es lassen sich die Reifegrade für die jeweils relevanten Ökosysteme hinter den Versorgungsszenarien spezifisch definieren.

Handlungsfeld 7. CHANGE MANAGEMENT Motivation und Akzeptanz der Akteure durch aktiven Change

Für die integrierte Versorgung 5.0 ist die Akzeptanz seitens der Nutzer:innen essenziell. Diese lag bisher zu wenig im Fokus der treibenden Akteure. Ähnliches gilt für die Vorteile digitaler Anwendungen – sie sind entweder zu wenig bekannt und/oder es fehlt ein gemeinsames Verständnis, bis hin zu den Spitzenorganisationen.

Die Integration von Versorgung erfordert einen substanziellen Kulturwandel hin zu einem neuen Rollenverständnis – insbesondere ein anderes Selbstbild auf Seiten der Leistungserbringer; auf Augenhöhe mit dem Team und den Patient:innen.

Ein solcher Wandel muss aktiv gemanagt werden Nur so kann eine Translation von Pilotprojekten und Innovationsfondsprojekten in den Versorgungsalltag gelingen.

Ein besonders wichtiger Faktor scheint hier in den nächsten Jahren auch die Arbeitszufriedenheit auf Seiten der Leistungserbringer und insbesondere beim medizinischen und pflegerischen Fachpersonal zu werden. Der zunehmende Fachkräftemangel und eine zunehmende Sinnsuche der Fachkräfte fordert eine stärkere Nutzerorientierung für diese Arbeitskräfte auf allen relevanten Ebenen des Systems.

Last but not least: Es braucht Entwicklungspartnerschaften und ein kooperatives Miteinander zwischen zentralen Institutionen (das SGB V ist konfrontativ angelegt, nicht kooperativ). Ein Übergang kann gelingen, wenn der Fokus weg von Vergütung und Kosten auf die Sachebene wie Prozess- und Ergebnisqualität verlagert wird. Was die Organisation angeht, so brauchen wettbewerbliche Kooperationsformen Spielregeln. Dies gilt ganz besonders für noch nicht geübte neue Formen der horizontalen und vertikalen Integration wie beispielsweise in regionalen Versorgungsverbünden, Konsortien, etc.

Umfassende Literatur bei den Autoren

Dr. Albrecht Kloepfer

Geschäftsführendes Mitglied im Vorstand der DGIV, Berlin

Karsten Knöppler

Geschäftsführer der fbeta GmbH, Berlin

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